El error humano ha muerto…como causa de un accidente.

Los cambios de estrategias en seguridad operacional pueden leerse en Reason (1997), cuando corrige su definición de errores latentes, luego cambia a fallos latentes y finalmente la define como condiciones latentes, porque no implica necesariamente error o fallo alguno.

Respecto al error humano dice: “hoy se reconoce que las personas que trabajan en sistemas complejos cometen errores o quebrantan sus procedimientos por razones que, por lo general, trascienden el ámbito de la psicología individual”. A su vez Hollnagel refuerza el cambio de modelo al decir que “la noción de acto arriesgado, que a menudo era tratado como sinónimo de error humano, gradualmente fue reemplazada por la noción de desviación de actuación”. 

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James Reason Ph.D. – Professor Psichology University of Manchester

Veamos el modelo de Fallo único en acción: El gráfico muestra una estadística elaborada por la Junta de Investigación de Accidentes de Aviación Civil Argentina del año 1977. Ahí leemos la clasificación de accidentes de aviación comercial. La causa: “error del piloto o tripulante” se lleva el 100%.

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Esta estadística ya superaba todas las clásicas “tortas” de causas, que lo especialistas en seguridad hemos observado en donde el error humano era el gran porcentaje de accidentes (entre un 80 a 90%).

Ahora les propongo el tercer ejercicio de esta serie “el error humano ha muerto”. En realidad el ejercicio de pensamiento lo propone Holnagell en su libro Safety I Safety II.

Si el error humano es la causa o el evento que nos lleva a la peor consecuencia, entonces ¿cuál es la causa de todos los eventos que van correctamente?

La aviación pertenece a la categoría de industria ultrasegura y podemos decir que su promedio aproximado de accidentes catastróficos es de 0,000001 % esto es 1 cada un millón.

Cuando algo va mal 1 evento (accidente mayor) sobre 1000000 de eventos, los humanos son asumidos como responsables en un 80/90% hasta el 100%. Cabe la pregunta entonces ¿Quién o qué es responsable por el 10/20 % remanente?

Asimismo en los eventos negativos, una investigación es importante aunque sea solo para decir: que el error humano es el villano de la película.

Ahora cuando algo va bien: 999.999 de los eventos, sobre 1000000 ¿Quiénes son los responsables? Según el modelo de fallo único, también serian los mismos humanos.

Entonces ahora la pregunta es: ¿Quién o qué es responsable por el 10/20 % (accidentes) remanente? y en el caso de los 999.999 eventos que van bien, ninguna investigación es importante, ni tenida en cuenta.

Siendo la causa del éxito o fracaso el mismo humano, solo investigamos un caso en un millón. ¿Será porque el humano pasa a ser el héroe de la película y no se puede ser héroe y villano al mismo tiempo?.

Si este ejercicio le hizo “ruido” en su modelo de explicación de los accidentes, podemos seguir pensando…

El error humano dejó de ser la explicación y causa de un accidente y se convirtió en una consecuencia de causas más profundas. Ninguna estrategia de seguridad operacional en una industria ultrasegura está basada en la sola intervención sobre el comportamiento humano o el error humano. Las industrias ultraseguras no gerencian el error a través de la intervención en el comportamiento o el error humano, sino mediante sistemas o barreras de defensas que contienen el error. Ninguna empresa sobrevive si falla en este aspecto. Cuando las industrias tecnológicas complejas, como lo es servicio de transporte en todas sus modalidades, se protege solo de los fallos únicos, se condena a la catástrofe.

Con James Reason (1990), el criterio de fallo único encontró su límite. La seguridad operacional del siglo XXI se explica a través de los Factores Humanos y Organizacionales (FFHHyOO), los sistemas de defensa (tecnología, reglamentos y entrenamiento) y la gestión de seguridad operacional.

Parte III: Investigación Judicial vs Seguridad Operacional.

 

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