Un lector me pregunta y me contesta: ¿Pero si fue una falla del sistema quien es el responsable? Nadie. Luego me aporta: Pensar el accidente como “necesario” por un determinismo sistémico es raro.

Los invito a pasear mientras hablamos…

Colectivo 33

¿Quién es el responsable? Alguien, es mi respuesta, y no tengo duda alguna. El responsable existe y se debe investigar “quien”, para luego “sanar” a la sociedad con una pena, castigo o resarcimiento económico. Para ello existe el sistema judicial, la investigación judicial, jueces, fiscales y nuestro país tiene hasta un ministerio de justicia. Entonces la pregunta quién es el responsable tiene un domicilio (primer parada) de nuestro paseo: los tribunales federales de la avenida Comodoro Py 2002, Ciudad Autónoma de Buenos Aires – los accidentes de aviación son de jurisdicción y competencia de la justicia federal- y en lo que respecta a incumplimientos de normas, sanciones y multas tenemos otra dirección (segunda parada) : Avenida Paseo Colon 1452, Ciudad Autónoma de Buenos Aires, donde tienen su la residencia la Dirección de Infracciones Aeronáuticas, dependiente de la Administración Nacional de Aviación Civil.

En conclusión estas instituciones tienen la potestad de realizar una investigación para llegar al conocimiento de una verdad relacionada con un delito, falta, indisciplina, incumplimiento de normas, etc. Es lo que yo llamo una respuesta judicial y económica al problema del accidente.

Ahora bien ya que usted lector me acompañó a Comodoro Py y de ahí nos subimos al colectivo (bus) 33, para bajarnos en la avenida Paseo Colon 1452. Lo invito a seguir caminando, subir al subte (metro C) bajarse en la estación Moreno y dirigirnos a la Junta de Investigaciones de Accidentes de Aviación Civil Argentina situada en Belgrano 1370 Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Allí rigen otros objetivos para la investigación de accidentes de aviación (ni mejores ni peores – distintos-).

Subte C

La biblia de los investigadores de la “junta” es el Anexo 13 de la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI) y afirma: “Objetivo de la investigación: El único objetivo de la investigación de accidentes o incidentes será la prevención de futuros accidentes e incidentes. El propósito de esta actividad no es determinar culpas o responsabilidades”.

Aquí es donde usted debe tomar una decisión. Me vuelvo a Paseo Colon y/o Comodoro Py o seguimos caminando…

En “el error humano ha muerto Parte I”, dije que hay vida más allá del error humano. Acá se debería decir: hay vida más allá de las culpas y las responsabilidades y este es el desafío del siglo XXI para la investigación de accidentes cuyo objetivo es la seguridad operacional.

El Anexo 13 dice que el objetivo: es la prevención de futuros accidentes (Prevac) e incidentes, esto responde al modelo Prevac de la OACI enunciado en la segunda mitad del siglo XX y que luego fue ampliado al emitirse un nuevo Anexo OACI (19) en el año 2013 en donde se incluye la gestión de la seguridad operacional. Al objetivo de prevenir accidentes futuros, se le sumó un objetivo más amplio que es la seguridad operacional y su gestión.

Seguridad operacional: Estado en el que los riesgo asociados a las actividades relativas a la operación de las aeronaves, o que apoyan directamente dicha operación, se reducen y controlan a un nivel aceptable. OACI Anexo 19.

Resumiendo el objetivo de la investigación de accidentes de aviación, enfocada a la seguridad operacional es: Prevenir accidentes futuros y reducir y controlar los riesgos a un nivel aceptable. No hay responsables, culpas, penas o resarcimientos. Lo que hay luego de una investigación, y de la implementación de las recomendaciones que emanen de dicha investigación, es una “arquitectura” de seguridad más fuerte, una política de seguridad más efectiva, otros sistemas de defensas que incluyen tecnología, reglamentos y entrenamiento, etc..

La investigación de accidentes cuyo objetivo es la seguridad operacional hace más seguro el transporte. La investigación de un accidente cuyo objetivo es judicial o económico es un resarcimiento moral o pecuniario. Lo vuelvo a decir: ninguna mejor que otra, distinta.

Hasta aquí hemos trazado una cartografía con el propósito de explicar la tensión entre un informe judicial y otro de seguridad operacional. No podemos pisar ambas regiones, así como un juez no puede finalizar un caso (teniendo todas las pruebas) sin un dictamen culpable o inocente, un responsable o un resarcimiento; tampoco un investigador de seguridad operacional puede utilizar su informe, su trabajo o el trabajo de su institución para dictaminar culpas o señalar responsables. Ninguno de estos investigadores se forma para realizar la tarea o cumplir el objetivo del otro.

La investigación de accidentes es un desafío intelectual y ético, equivocarse de lugar, bajarse una parada antes o después, es una falta ética.

Podemos seguir caminando, nos queda responder: ¿Por qué nos cuesta separar ambos objetivos de la investigación? ¿Por qué creemos que con castigos nuestro sistema de seguridad va a mejorar? ¿Por qué le tenemos miedo a preguntarnos por el sistema y dejamos todo en el operador de primera línea, ya sea para sancionarlo o para dictaminar “error humano”?

Creo haber respondido parte de la primera pregunta. El segundo desafío fue: ¿Pero si fue una falla del sistema quien es el responsable? Pensar el accidente como “necesario” por un determinismo sistémico es raro. Para responde es necesario hacer una procedencia de la disciplina científica (si podemos llamarla así) de la investigación de accidentes y sus estrategias orientadas a la seguridad del trabajador y del sistema, para llegar al concepto de “Accidentes Normales” de Charles Perrow o el de “Normalización del desvió” de Diane Vaughan.

Será parte del episodio IV…