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Alejandro Covello

RARA AVIS: un ave rara en la tierra…

El error humano ha muerto Parte III

Un lector me pregunta y me contesta: ¿Pero si fue una falla del sistema quien es el responsable? Nadie. Luego me aporta: Pensar el accidente como “necesario” por un determinismo sistémico es raro.

Los invito a pasear mientras hablamos…

Colectivo 33

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El error humano ha muerto – Parte II

El error humano ha muerto…como causa de un accidente.

Los cambios de estrategias en seguridad operacional pueden leerse en Reason (1997), cuando corrige su definición de errores latentes, luego cambia a fallos latentes y finalmente la define como condiciones latentes, porque no implica necesariamente error o fallo alguno.

Respecto al error humano dice: “hoy se reconoce que las personas que trabajan en sistemas complejos cometen errores o quebrantan sus procedimientos por razones que, por lo general, trascienden el ámbito de la psicología individual”. A su vez Hollnagel refuerza el cambio de modelo al decir que “la noción de acto arriesgado, que a menudo era tratado como sinónimo de error humano, gradualmente fue reemplazada por la noción de desviación de actuación”. 

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James Reason Ph.D. – Professor Psichology University of Manchester

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El error humano ha muerto

Cuando las cosas van mal en las organizaciones, una cosa casi siempre se encuentra en la autopsia: “Error humano”
Dr. Robert Robson. Advisor Healthcare System Safety

Cuando sucede un accidente, o dos o tres y las cosas van mal, el único hallazgo posible es: “error humano”.

 

 

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El accidente aéreo más grande de la historia. 40 años después.

Entrevista para http://www.aviacionenargentina.com.ar

3ra Jornada JIAAC. Visión global de la investigación para la seguridad operacional.

Lic Juan Mangiamelli y Alejandro Covello. Análisis de Datos para la Gestión de Seguridad.

El Tucu. Bautismo de fuego.

Era el mayor miedo, sabía a lo que me exponía.

Durante la guerra de Malvinas el sistema de armas A 4 Skyhawk estaba compuesto de dos escuadrones los cuales operaron día de por medio. Comenzaba el día y los pilotos sabían que “les tocaba” estaban de alerta, había que esperar la orden fragmentaria, era un momento tenso de mucho nervio, porque no se sabía cuando ese teléfono negro iba a sonar y había que salir.

El jefe de escuadrón iba al comando a buscar la orden fragmentaria que contenía las condiciones de la misión. Era el tiempo en que el Tucu se imaginaba  que maniobras iba a hacer, el fuego enemigo, si lo derribaban o se eyectaba… Era curioso como en su relato todavía al Tucu le cuesta imaginar la posibilidad de volver. Es que la probabilidad – me dice- era de un cincuenta por ciento…

 

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El Tucu

El 2 de abril de 1982 la Argentina entra en un conflicto bélico con Gran Bretaña por la reconquista de las Islas Malvinas. Este conflicto duró 73 días de los cuales se combatieron sólo 45 – desde el 1 de mayo hasta el 14 de junio día final de la rendición Argentina – a partir de este hecho se escribieron numerosos libros sobre la batalla aérea en Malvinas que junto con algunos relatos periodísticos de la época y el reconocimiento internacional construyeron un nuevo héroe: “el piloto de combate argentino”.
El mito comenzó a gestarse ante un acontecimiento particular: el ataque exitoso de viejas aeronaves dirigidas por pilotos de combate argentinos a fragatas de última generación del Reino Unido, segunda potencia de la OTAN. Se instala entonces el heroísmo, la pericia y el coraje de los pilotos de combate argentinos en nuestra sociedad y en las Fuerzas Aéreas extranjeras.

Que es un piloto de caza?

 

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De dioses, hombres y animales; mito, logo y otredad

Marcel Detienne (1935, Bélgica), es un historiador de las religiones y antropólogo, que ha dedicado gran parte de su obra al estudio de la Grecia arcaica y antigua. Sus libros Los maestros de verdad en la Grecia arcaica, Dionisos a cielo abierto y La muerte de Dionisos, nos permiten pensar la relación que los griegos tenían entre dioses, hombres y animales, como también un pasaje del mito al logo y la otredad como el extranjero.
En el primer texto, Detienne no se detiene en el concepto de verdad, sino en el sistema que la enuncia y quién es el sujeto que la enuncia. Además nos permite presentar su método de trabajo. Los otros dos libros, los elegí por la presencia del dios Dionisos, un personaje atractivo y multifacético, aunque luego me resultó interesante encontrar en estos libros una discusión de Detienne con helenistas y estructuralistas.

I. Érase una vez la verdad.

Píndaro, en su celebre himno perdido a Zeus, contaba que después de ordenar el mundo y ante el asombro de los dioses por su magnificencia, Zeus les pregunto si echaban de menos algo. “Sí respondieron: una voz para alabar las grandes obras y la completa creación en palabra y música, y entonces nacieron las musas para contar la alegría de Zeus ante la plenitud del ser”. Por eso, siempre resulta un buen comienzo y de buen poeta, invocar a la musas antes de hablar, como las invoca Homero en Ilíada: “La cólera canta, oh diosa, del Pelida Aquiles…” o bien Hesíodo en la Teogonía: “Así dijeron las hijas bien habladas de poderoso Zeus, y me dieron un cetro después de cortar una admirable rama de florido laurel. Infundiéronme voz divina para celebrar el futuro y el pasado y me encargaron alabar con himnos la estirpe de los felices Sempiternos …”

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La apoteosis de Homero, Jean-Auguste-Dominique Ingres.

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El día del escarmiento. Tres fragmentos…

Ese Jueves

 Caminé la Ciudad  y ví aviones sobrevolando Buenos Aires, aviones descargando bombas y proyectiles sobre la Casa de Gobierno, la plaza de mayo, el ministerio de hacienda, el edificio Libertador (sede del ejercito), la CGT de la calle azopardo, el Correo Central, el Departamento Central de la Policía Federal, la Plaza Colon, Plaza Lorea, Plaza Miserere, la residencia presidencial en Barrio Norte (Palacio Unzué), Avenida Alem y Avenida Madero, la estación Catedral de subterráneo. También  atacaron las inmediaciones de la Fábrica de jabón Federal, en General Paz y Crovara, donde había una concentración de obreros. El escarmiento fue para todos y algunas  víctimas se pudieron identificar, otras murieron dos veces al sepultarlos el olvido. Un trolebús numero 305, es destruido con trabajadores y un micro escolar con niños salteños se convierte en una trampa mortal. Otra bomba cayó sobre la Av. Pueyrredón frente al número 2267, provocando la muerte de tres personas y destruyendo la carnicería “La negra”. En Pueyrredón 2235 muere Francisco Bonomini inmigrante Italiano, muy cerca de él, un pibe de 15 años no identificado. La muchacha que trabajaba de personal doméstica en Guido 2635 luego de largas horas de agonía, fallece en el policlínico Fernández.

AGRA

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