Cuando las cosas van mal en las organizaciones, una cosa casi siempre se encuentra en la autopsia: “Error humano”
Dr. Robert Robson. Advisor Healthcare System Safety

Cuando sucede un accidente, o dos o tres y las cosas van mal, el único hallazgo posible es: “error humano”.

 

 

Hagamos esta prueba, busquemos a nuestro hijo, sobrino, nieto… aquel que ronde en los 10 o 12 años de edad. Mostrémosle una foto de una accidente cualquiera, un avión que colisionó en la montaña, un tren que descarrila al llegar al andén, etc. y preguntémosle: ¿Qué crees que sucedió acá? La respuesta será que: Alguna persona cometió una infracción o se equivocó ¡Zas! error humano. Entonces para que la respuesta final a un accidente sea “error humano”, no necesitamos de especialistas en seguridad.

Aquellos que titulan “error humano” en informes, diarios, twitter, face, etc… consideran que ninguna situación es demasiado compleja como para no ser reducida al concepto de error humano. Da lo mismo un accidente de dos bicicletas sobre una bicisenda que la nave espacial Challenger. El error humano puede ser la explicación de todo. Por supuesto que luego viene lo que se cree un análisis en profundidad: Toma de decisiones, falta de atención, descuido, distracción, todos eufemismos de error humano, sin más profundidad que la superficie y sin más contexto que el vacío.

Desde fin del siglo pasado los especialistas en seguridad adoptaron una respuesta que pueda explicar un accidente e impactar con sus recomendaciones en el sistema de seguridad de una organización o un estado. Es la respuesta sistémica, donde el error humano dejó de ser “causa” de accidente para ser una consecuencia de condiciones del sistema (condiciones y no fallas del sistema). Dar respuesta a la pegunta: ¿Cuáles podrían haber sido las condiciones de posibilidad que condujeron a errores o fallas técnicas? ¿Cuáles defensas del sistema han fallado o no existen?

Robert Sumwalt, Chairman of the National Transportation Safety Board, llamó a esta época “The age of Reason” con motivo de celebrarse ayer, el cumpleaños 80 del Dr. James Reason, quien dio nacimiento a las investigaciones sistémicas de los accidentes y catástrofes. “ningún nombre ha desempeñado un rol tan fundamental en los estudios de seguridad operacional”(1).

Los invito a hacer otro ejercicio: Elijamos por ejemplo un accidente de tren y desglosemos el sistema ferroviario. Una hoja y papel y comencemos: Ente normativo y regulador, políticas, inversiones, la organización que presta servicios y otros prestadores, gestión de capacitación, de seguridad, etc.…Nos llevará a graficar una compleja red de relaciones. Entonces solo debemos mirar un poco más profundo para ver que la naturaleza del error humano o falla técnica no es tan simple para reducirla a que esta sea la mayor profundidad de análisis.

El error humano no logra captar el contexto y la complejidad del trabajo y de los sistemas (2), no da explicación alguna al comportamiento y no ayuda a mejorar el funcionamiento de las cosas.

Ahora bien si la explicación error humano no sirve a la seguridad y dejó de ser una causa de accidentes en el siglo XXI, Entonces ¿a quién le sirve?: Tal vez, en parte, sirve a la necesidad de la sociedad de explicaciones simples y alguien a quien culpar, mientras absuelve a la sociedad misma de sus demandas (3). Solo a la necesidad de dar explicaciones simples o culpar. Culpar no es la tarea de los especialistas (técnicos o periodistas) en seguridad. Los especialistas en seguridad debemos negarnos a simplificar la configuración compleja de un accidente.

Advertencia: No caigamos en la misma trampa que deseamos evitar. Un análisis sistémico no es trasladar la culpa del trabajador de primera línea hacia un gerente o quien toma decisiones políticas. La investigación judicial (culpas, responsables o indemnizaciones) nada tiene que hacer en la seguridad operacional y la prevención de accidentes.

Hay vida más allá del error humano. Existen modelos de análisis y prácticas en la industria desde hace más de 40 años. La seguridad más que un culpable necesita de explicaciones.

                                                                                                                Alejandro Covello

(1) Some scholar play a critical role in founding a whole field of study: Sigmund Freud in psychology. Noam Chomsky in linguistics. Albert Einstein, in modern physics. In the field of safety, Dr. James Reason has played such a role. In this field, no single name is better known. Robert Sumwalt. The age of Reason. NTSB Safety Compass.

(2) Dr. Robert Robson. Advisor Healtcare System Safety.

(3) Steven Shorrok. Human factor specialist and safety psychologist.

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